#терапевтическая_стоматология_АС
Лечение осложненного кариеса. АRТ-методика.
Принцип атравматического восстановительного лечения кариеса (АRТ-методики) состоит в мануальном удалении очагов поражения без применения роторных инструментов и без проведения анестезии на этапе препарирования полости. Консервативно отпрепарирванную полость впоследствии восстанавливают при помощи стеклоиономерного цемента (СИЦ), который химически связывается с тканями зуба, а также обеспечивает ионный обмен, влияющий на реминерализацию пораженного кариесом дентина.
Лечение осложненного кариеса
АRТ-методика является малоинвазивной манипуляцией, минимально беспокоящей пациента, и позволяющей оперативно восстанавливать пораженные кариесом области. 80% АRT-реставраций, занимающих одну поверхность постоянного зуба, служат в среднем до 5 лет, а в случае АRT-реставраций нескольких поверхностей – только 60% из них могут функционировать до 2 лет. Учитывая это, понятно, почему Американская академия детской стоматологии (American Academy of Pediatric Dentistry) одобрила использование АRТ-подхода для выполнения временных терапевтических реставраций (interim therapeutic restorations (ITRs)). Временные реставрации выполняют, если из-за отсутствия материалов или отказа пациента от сотрудничества, невозможно установить окончательную пломбу. Лечение начального кариеса в детском возрасте с выполнением временных реставраций стало обычной практикой, обеспечивающей эффективный результат согласно современным стоматологическим подходам к лечению молочных зубов (код CDT 2941). Использование подобного алгоритма при лечении кариеса постоянных зубов (код CDT 2940) менее эффективно из-за ограничений в плане долговечности и эстетичности реставраций из стеклоиономерных цементов.
Негативная роль кариеса в раннем детском возрасте, психологические и коммуникативные преимущества использования ITR-реставраций при лечении тяжелых форм кариеса хорошо известны и были высветлены в ряде публикаций. Однако докладов по поводу использования подобного подхода у подростков и взрослых не было обнаружено, хотя психологические и коммуникативные проблемы пациентов, связанные с видимыми областями поражения кариесом, остаются прежними. Стеклоиономерные цементы, используемые в ходе выполнения ART-методик, не обладают достаточными эстетическими характеристики и физическими свойствами, необходимыми для выполнения обширных реставраций в постоянных зубах. Клинический пример, описанный в данной статье, демонстрирует возможность выполнения временных реставраций модифицированной ART-техникой с использованием нового, биологически активного стеклоиономерного цемента двойного отверждения с адаптированными эстетическими и физическими свойствами, соответствующими качеству современных передовых композитных материалов.
Модифицированная техника
При использовании стеклоиономерного цемента модифицированного композитом (resin-modified glass ionomers - RMGIs) вместо традиционных СИЦ необходимо учесть необходимость внесения изменений в проведение традиционной АRТ-техники. Например, требуется проводить световую полимеризацию, использовать роторные инструменты для коррекции окклюзии и формирования контура реставрации, а также для последующих шлифовки и полировки пломбы. Ни один из вышеупомянутых этапов не характерен для традиционной АRТ-методики. Модифицированные стеклоиономерные цементы обладают улучшенными эстетическими и физическими свойствами по сравнению с обычными СИЦ, но их использование является невозможным без скоростных наконечников или без обеспечения доступа света для полимеризации.
Однако с учетом современных стоматологических подходов, преимущества модифицированных стеклоиономерных цементов оправдывают использование модифицированный АRТ-техники. Эти преимущества включают в себя остановку прогрессирования кариозного процесса и обеспечение витальности пульпы при одновременном улучшении внутреннего комфорта пациента и возможностей его социальной адаптации. Оперативно проведенные временные реставрации помогают остановить разрушение здоровых эмали и дентина, защищают пульпу зуба, обеспечивают возможности для проведения обычной гигиены полости рта, и в то же время принимают участие в реминерализации тканей.
Клинический случай
28-летняя женщина из-за чувства внутреннего беспокойства обратилась за помощью к автору статьи. Она утверждала, что ее зубы в последнее время стали более "чувствительными", и в то же время внешне изменились в худшую сторону, поэтому она обратилась с просьбой изготовить протез, поскольку утверждала, что ненавидит, как выглядят ее зубы, и только зря тратит деньги на то, чтобы исправить данную ситуацию.
Проанализировав анамнез пациентки, и не диагностировав никаких системных или вредных привычек, мы пришли к заключению, что причиной присутствующего пришеечного кариеса может быть чрезмерное употребление сладкого холодного чая, и редкое обращение к врачу по поводу проведения профессиональной гигиены. Показатель зубного налета был приемлем, за исключением областей вокруг деминерализованных и кариозных поражений, которые были «слишком чувствительными для чистки». Пациентка прислушалась к рекомендации друга, который предложил заменить сахар на ксилит при приготовлении чая, однако продолжительная чувствительность к температурным раздражителям и дискомфорт во время чистки и приема пищи, а также неприемлемый эстетический вид вынудили пациентку обратить за стоматологической помощью.
Протокол лечения
Пациент является ключевой фигурой в процессе стоматологического лечения, поэтому следует учитывать его скрупулёзность и переживания по поводу выбранных методов лечения. Пациенты с ограниченными финансовыми возможностями могут быть удовлетворены вариантом наиболее быстро проведенной реставрации без полного учета возможных долгосрочных последствий. Удаление зубов с последующим изготовлением полных протезов является одним из таких быстрых методов лечения. После краткого обсуждения относительно времени выполнения и стоимости временных реставраций, пациентка согласилась на подобное лечение передних зубов верхней челюсти уже во время консультационного визита. Она также одобрила применение 20% раствора бензокаина в качестве местного анестетика с последующим использованием 1 мл 4% раствора артикаина 1:100 000 для инфильтрационной анестезии в области корней 6-11 зубов. Прокладочный материал ACTIVA BioActive-Base/Liner и реставрационный материал ACTIVA BioActive-Restorative (Pulpdent) были выбраны для оперативного восстановления областей поражения в качестве недорогих вариантов для снижения чувствительности и достижения приемлемого эстетического результата. Исход этого простого подхода лечения с учетом пожеланий пациента, его отношения к собственному стоматологическому здоровью и чувства дискомфорта из-за эстетических проблем будет обсуждаться ниже параллельно с этапами лечения.
На фотографиях, сделанных до лечения, видно присутствующие кариозные поражения (фото 1 и фото 2). Удаление пораженных тканей с помощью ручного экскаватора помогло очистить поверхность зуба, после чего провели шлифовку краев полостей с помощью высокоскоростного наконечника (фото 3). Лечение нескольких зубов путем ручного препарирования помогло убедить пациента в безболезненности использования стоматологического инструментария, так что этапы препарирования и подготовки полостей она перенесла хорошо, несмотря на то, что это был ее первый визит к стоматологу.
Фото 1. Пациентка обратилась по причине осложненного пришеечного кариеса.
Фото 2. Пациентка обратилась по причине осложненного пришеечного кариеса.
Фото 3. Финиширование краев и поверхности полости с помощью роторных инструментов.
Чистый и подготовленный край полости играет важную роль в обеспечении долгосрочности временных реставраций. Полное удаление пораженного дентина вблизи пульповой камеры не является обязательным, поскольку в процессе минерального обмена между тканями зуба и стеклоиономерным материалом твердость пораженных тканей восстановится до их естественного состояния. Сохранение жизнеспособности пульпы является одним из преимуществ временных реставраций. В опыте автора случаи ятрогенного пульпита после выполнения реставрации из стеклоиономерного цемента случались крайне редко, однако риск их возникновения нужно учитывать, особенно в случаях, когда толщина остаточного дентина меньше 0,5 мм.
ACTIVA Base/Liner имеет более низкий уровень кислотности, чем ACTIVA Restorative. Он также менее наполненный и, следовательно, имеет больше свободных мономеров на поверхности. Как следствие, можно утверждать, что лайнер более активен, чем реставрационный материал и присоединяется к дентину без предварительного травления или бондинга. Когда толщина дентина над пульповой камерой составляла менее, чем 0,5 мм, тонкий изолирующий слой из ACTIVA Base/Liner укладывали с помощью микшерного наконечника для статического смесителя и полимеризировали в течение 20 секунд с Flashlite Magna 4.0 (DenMat) (фото 4).
Фото 4. Когда толщина дентина над пульповой камерой составляла меньше, чем 0,5 мм, нанесли тонкий изолирующий слой ACTIVA Base/Liner и полимеризировали в течение 20 секунд.
После этого края эмали протравливали 38% фосфорной кислотой в течение 15 секунд, после чего смывали и слегка высушивали, не допуская пересушивания поверхности. При необходимости создания контактных пунктов использовали майларовую матрицу, а реставрационный материал ACTIVA BioActive-Restorative помещали одной порцией, после чего контурировали и засвечивали (фото 5). Каждую реставрацию полимеризировали в течении 20 секунд, после чего на протяжении 3 минут материал оставляли в покое с целью завершения процесса двойного отверждения. И лайнер, и основной материал адаптировались к стенкам полости без образования пор. Шлифование проводили с помощью наконечника и шестигранных финиров с последующим использованием чашечек Enhance Polishing Cups (DENTSPLY Caulk). Временные реставрации, выполненные на первом визите пациента, продемонстрированы на фото 6.
Фото 5. Объемная укладка ACTIVA BioActive-Restorative материала с последующим контурированием и полимеризацией.
Фото 6. Результаты после лечения.
Через 24-часа на повторном визите признаков гиперчувствительности не наблюдалось, пациентка даже поблагодарила врача за то, что он переубедил ее сохранить собственные зубы. Три дня спустя пациентка обратилась с вопросом о возможности отбеливания зубов в домашних условиях, утверждая об отсутствии какой-либо чувствительности к химическим и термическим раздражителям или при чистке щеткой, а также заявила, что с нетерпением ожидает следующего визита к стоматологу.
Обсуждение
Каждая новая проблема в терапевтической стоматологии должна открывать двери для использования новых возможностей, которые иногда приносят приятные сюрпризы. Лечение кариеса требует проведения реставрационного вмешательства, как и коррекции диеты, образа жизни и навыков гигиены полости рта в домашних условиях. Сохранение витальности пульпы должно быть главным приоритетом в лечении, но и реминерализация пораженных участков эмали и дентина имеет важное значение для сохранения зуба как такового. Исторически сложилось так, что лучшей техникой для лечения начального кариеса является АRТ-методика, при которой используют либо обычные, либо модифицированные стеклоиономерные цементы. Хотя в плане долговечности реставрации, выполненные АRТ-методикой, еще могут соперничать с использованием традиционных материалов, требующих более инвазивных методов препарирования, но в плане эстетики, физических свойств и износа поверхностей пломбы стеклоиономерные реставрации явно проигрывают.
ACTIVA BioActive лайнер и реставрационный материал состоят из отверждаемой биосовместимой производной уретана и стеклоиономерных ионов, которые принимают участие в реминерализации эмали и дентина. Данные материалы также обладают повышенной плотностью, поэтому подходят для восстановления всех поверхностей зубов и всех классов полостей. Замечательные показатели эстетики, долговечности, внешнего вида поверхности реставрации, а также упрощенная техника замешивания и внесения материалов ACTIVA, сделали их идеально подходящими для использования как при минимально инвазивных техниках реставрации, так и при традиционных восстановительных подходах.
Для контроля кариозных поражений потенциалы ионного обмена и реминерализации должны превосходить аналогичные показатели традиционных материалов. С клинической точки зрения, с помощью ACTIVA материалов были достигнуты отличные функциональные и эстетические результаты, а возможность возникновения ятрогенного пульпита и некроза пульпы была сведена к минимуму. Еще одним сюрпризом во время лечения было изменение отношения пациента относительно своих естественных зубов. Хотя метод реставрации отличался от обычной АRТ-методики, а между ценой материалов ACTIVA и другими обычными и модифицированным стеклоиономерными цементами все-таки существовала небольшая разница, но все это было компенсировано сохраненным временем пациента и его удовлетворенностью результатами лечения.
Вывод
Традиционные и модифицированные стеклоиономерные материалы являются важным звеном в ходе лечения кариеса с использованием атравматических малоинвазивных методик или при выполнении временных реставраций. В ходе того, как автор продолжает изучать биологически активные свойства реставраций, выполненных с применением ACTIVA материалов, он все больше заинтересовывается в расширении применения промежуточных или временных реставраций, поскольку долгосрочных терапевтических реставраций с соответственными уровнями эстетики и прочности, сравнимыми с современными сложными композитными реставрационными системами, можно добиться и с модифицированными стеклоиономерными цементами. Использование надежного, прочного, эстетического и биологически активного композитного материала может обеспечить новый подход к сохранению зуба и лечению начального кариеса зубов у взрослых.
Автор: Nels Ewoldsen, DDS, MSD
http://stomatologclub.ru
